Je, soussigné, certifie avoir fourni un historique personnel et médico-dentaire exact et complet et n'avoir sciemment omis aucune information. J'ai eu la chance de poser des questions et d'obtenir des réponses à toute question concernant mes antécédents médico-dentaires. J'autorise le dentiste à effectuer les procédures de diagnostic nécessaires pour déterminer le traitement requis. Je comprends que les informations fournies par ou à mon médecin ou à un autre professionnel de la santé peuvent être nécessaires, et je consens à ce que ces informations soient fournies. Je comprends que la responsabilité du paiement des services dentaires pour moi-même et les personnes à ma charge est mienne, et j'assume la responsabilité des frais associés à ces services. J'accepte que la relation entre moi-même et le dentiste soit régie et interprétée conformément aux lois de la province de l'Ontario.